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據(jù)國(guó)家醫(yī)保局網(wǎng)站消息，近日，國(guó)家醫(yī)保局、財(cái)政部聯(lián)合制定了《違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法》(以下簡(jiǎn)稱《獎(jiǎng)勵(lì)辦法》)，該辦法將于2023年1月1日正式施行。《獎(jiǎng)勵(lì)辦法》明確把針對(duì)所有違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨榈呐e報(bào)納入獎(jiǎng)勵(lì)范圍，并結(jié)合各地實(shí)際情況，規(guī)定按照案值的一定比例給予舉報(bào)人一次性獎(jiǎng)勵(lì)。同時(shí)將獎(jiǎng)勵(lì)金額上限由10萬元提升至20萬元，并設(shè)置了最低200元的獎(jiǎng)勵(lì)金額下限。
2018年11月，國(guó)家醫(yī)保局會(huì)同財(cái)政部聯(lián)合印發(fā)了《欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)暫行辦法》(以下簡(jiǎn)稱《原獎(jiǎng)勵(lì)辦法》)，建立起對(duì)舉報(bào)欺詐騙保進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)的制度。
該制度在發(fā)動(dòng)社會(huì)力量參與基金監(jiān)管、維護(hù)醫(yī)?；鸢踩确矫姘l(fā)揮了重要作用。目前，全國(guó)31個(gè)省(自治區(qū)、直轄市)和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)均建立了相應(yīng)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度，促進(jìn)了政府監(jiān)管和社會(huì)監(jiān)督的良性互動(dòng)，營(yíng)造了基金監(jiān)管社會(huì)共治、共享良好氛圍。廣大群眾監(jiān)督意識(shí)不斷提升，積極參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管，各地舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)人次、獎(jiǎng)勵(lì)發(fā)放金額、查處違規(guī)金額逐年增加，社會(huì)監(jiān)督對(duì)打擊欺詐騙保的作用日益顯著。各級(jí)醫(yī)保部門先后獎(jiǎng)勵(lì)舉報(bào)人2570余人次，發(fā)放舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)近500萬元，天津、浙江、廣西等三省(區(qū)、市)單人次獲最高獎(jiǎng)勵(lì)10萬元，根據(jù)相關(guān)群眾舉報(bào)線索查實(shí)并追回醫(yī)保違規(guī)金額1.58億元。
為進(jìn)一步適應(yīng)基金監(jiān)管新形勢(shì)，充分發(fā)動(dòng)群眾、依靠群眾、鼓勵(lì)群眾參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管，持續(xù)強(qiáng)化社會(huì)監(jiān)督作用，共同守護(hù)好人民群眾的“看病錢”“救命錢”，國(guó)家醫(yī)保局聯(lián)合財(cái)政部根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合各地舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)工作實(shí)際情況，對(duì)《原獎(jiǎng)勵(lì)辦法》進(jìn)行了修訂。
《獎(jiǎng)勵(lì)辦法》作為《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理舉報(bào)處理暫行辦法》的配套文件，共十五條，規(guī)定了舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度的目的依據(jù)、適用范圍，以及獎(jiǎng)勵(lì)的原則、條件、標(biāo)準(zhǔn)、發(fā)放、領(lǐng)取、兌付、收回等內(nèi)容，同時(shí)也充分體現(xiàn)了在深化有獎(jiǎng)舉報(bào)制度、鼓勵(lì)群眾參與監(jiān)督等方面的考慮。
為進(jìn)一步調(diào)動(dòng)群眾舉報(bào)積極性，擴(kuò)大群眾舉報(bào)范圍，持續(xù)強(qiáng)化社會(huì)監(jiān)督對(duì)打擊違法違規(guī)問題的重要作用，切實(shí)織密基金監(jiān)管網(wǎng)，有效構(gòu)建社會(huì)共治格局，《獎(jiǎng)勵(lì)辦法》明確把針對(duì)所有違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨榈呐e報(bào)納入獎(jiǎng)勵(lì)范圍，并結(jié)合各地實(shí)際情況，規(guī)定按照案值的一定比例給予舉報(bào)人一次性獎(jiǎng)勵(lì)。同時(shí)將獎(jiǎng)勵(lì)金額上限由10萬元提升至20萬元，并設(shè)置了最低200元的獎(jiǎng)勵(lì)金額下限，充分發(fā)揮獎(jiǎng)勵(lì)激勵(lì)作用，積極鼓勵(lì)、引導(dǎo)群眾參與社會(huì)監(jiān)督。
《獎(jiǎng)勵(lì)辦法》規(guī)定了獎(jiǎng)勵(lì)金額的上限和下限，因考慮到各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不一致等因素，未對(duì)具體獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)作統(tǒng)一規(guī)定，各省級(jí)、市級(jí)醫(yī)療保障行政部門和財(cái)政部門，可結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際情況，在本辦法框架內(nèi)針對(duì)獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)作出具體規(guī)定。各地在制定具體獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，可結(jié)合舉報(bào)線索對(duì)案件查處的價(jià)值不同、違規(guī)處理的方式不同(協(xié)議、行政、司法等處理方式)、違規(guī)金額的數(shù)量不同、違法違規(guī)行為的性質(zhì)不同等情況分別設(shè)定獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)。
此外，異地就醫(yī)直接結(jié)算涉及的基金損失也納入案值計(jì)算。按照相關(guān)醫(yī)保政策，異地就醫(yī)直接結(jié)算實(shí)行就醫(yī)地監(jiān)管、投訴舉報(bào)處理遵循屬地管理原則。《獎(jiǎng)勵(lì)辦法》規(guī)定舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)由處理舉報(bào)的醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)發(fā)放，對(duì)符合獎(jiǎng)勵(lì)條件的舉報(bào)人應(yīng)當(dāng)按照案值的一定比例給予獎(jiǎng)勵(lì)，同時(shí)指出案值是指舉報(bào)事項(xiàng)涉及的應(yīng)當(dāng)追回的醫(yī)?；饟p失金額，該概念已實(shí)際包含了異地就醫(yī)直接結(jié)算涉及的基金損失。
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