我如何教授：超聲引導(dǎo)下外周靜脈穿刺
天水市第四人民醫(yī)院 李保文 翻譯
中國石油中心醫(yī)院 邊毓堯校對
(相關(guān)資料圖)
重癥行者翻譯組
摘要
對于靜脈通路存在困難的患者，往往需要在超聲引導(dǎo)下進行外周靜脈( IV )置管術(shù)，并與減少放置中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)。盡管如此重要，但如果沒有標(biāo)準(zhǔn)化的技術(shù)方法，通過模擬而達(dá)到掌握的可能性相當(dāng)有限。我們講述了我們在床旁使用短軸動態(tài)引導(dǎo)進行超聲引導(dǎo)下IV置入的循序漸進的方法，重點是在穿刺針頭之前將針頭和導(dǎo)管裝置幾乎完全推進到血管內(nèi)。我們的教學(xué)方法使受訓(xùn)者有機會最大限度地發(fā)揮單次穿刺經(jīng)驗的學(xué)習(xí)潛力，其中包括注重操作前的動手實踐，在床旁進行實時反饋的指導(dǎo)，以及概念強化的過程。
靜脈( IV )通路在住院患者中是必不可少的，而靜脈通路較差是中心靜脈置管的常見原因。外周靜脈置管具有更低的感染風(fēng)險以及更少的置管并發(fā)癥。對于一次或多次置管失敗、無肉眼可辨認(rèn)靜脈或既往存在靜脈置管困難的患者，使用超聲可以減少放置外周靜脈導(dǎo)管所需的嘗試次數(shù)。超聲引導(dǎo)下外周靜脈穿刺(USPIVS )允許臨床醫(yī)生避開中心靜脈導(dǎo)管，移除現(xiàn)有中心靜脈導(dǎo)管，提高患者滿意度，并安全地使用血管收縮劑。在多個專家工作人員深靜脈穿刺失敗后，團隊中的新手成員常被叫去放置外周靜脈導(dǎo)管，凸顯了掌握這一技能的重要性。
誰是學(xué)習(xí)者?
我們的技術(shù)旨在教任何人學(xué)習(xí)USPIV的放置，包括但不包括僅限于學(xué)生、研究生學(xué)員和護士。講述放置USPIVs的技術(shù)有很多，包括Seldinger技術(shù)、長軸、短軸、靜態(tài)和動態(tài)引導(dǎo)。已發(fā)表的關(guān)于USPIV放置教學(xué)的文獻通常包括教學(xué)講座和實踐模型，盡管這些研究主要針對醫(yī)學(xué)生、技術(shù)人員、護士或急診醫(yī)療服務(wù)人員，長度為2-8小時。許多培訓(xùn)項目沒有經(jīng)驗豐富的教員以研討會的形式向重癥監(jiān)護室( ICU )和普通醫(yī)療樓層的學(xué)習(xí)者講授這一技能。我們提出了一種教學(xué)USPIVs的方法，我們提出了一種教授 USPIV 的方法，該方法是由一位作者在教授實習(xí)醫(yī)師、住院醫(yī)生和高級專科醫(yī)生的經(jīng)驗中開發(fā)的，同時建立、指導(dǎo)并移交給了床邊醫(yī)療團隊。我們的方法已經(jīng)在多個機構(gòu)中用于多個級別的學(xué)習(xí)者，在通過模擬掌握可能不可行的環(huán)境中提供了一個廣泛適用的方法。
什么時候使用？
教學(xué)通常在急診科、普通醫(yī)療樓層或ICU的住院病人中進行，通常是在醫(yī)療團隊成員使用常規(guī)靜脈導(dǎo)管放置失敗后進行。
途徑是什么？
考慮到講授這一核心技能的時間和資源的限制，我們使用“即時培訓(xùn)”(JITT)策略來有效地讓學(xué)習(xí)者為他們即將進行的推理和程序經(jīng)驗相結(jié)合做好準(zhǔn)備。程序性即時培訓(xùn)（JITT）有助于在現(xiàn)場臨床實踐中立即練習(xí)一項技術(shù)，以提高患者的安全性、學(xué)員的學(xué)習(xí)和信心。研究人員在對兒童腰椎穿刺訓(xùn)練的即時培訓(xùn)進行定性分析時發(fā)現(xiàn)，學(xué)習(xí)者發(fā)現(xiàn)即時培訓(xùn)對于回顧解剖學(xué)標(biāo)志、排練步驟、提出問題以及基于先前經(jīng)驗或排除誤解區(qū)域的故障是有用處的。這種按需教學(xué)的性質(zhì)確保了其與學(xué)員的即時學(xué)習(xí)需求和保留的相關(guān)性，因為學(xué)習(xí)與實際技能實踐的時間接近。
我們的方法反映了“簡報-術(shù)中教學(xué)-匯報”模式，這是一種實用的方法來教授這種相對低風(fēng)險的手術(shù)。作為簡報的一部分，我們首先向?qū)W習(xí)者詢問量化經(jīng)驗和舒適度，認(rèn)識到自我評估的局限性。這種被鼓勵的自我反思和評估被稱為元認(rèn)知;它已被證明可以改善學(xué)習(xí)和保留技能，并已成功地用于手術(shù)室。此對話構(gòu)建了討論框架，允許在技能水平允許的情況下突出顯示更高級的故障排除技術(shù)。我們通過告訴學(xué)習(xí)者，我們將像他們以前從未放置過USPIV一樣解釋技術(shù)來設(shè)定期望，確保當(dāng)我們轉(zhuǎn)移到床旁時，方法是清楚的。我們強調(diào)，雖然在程序上風(fēng)險很低，但USPIV放置是一項需要豐富經(jīng)驗才能掌握的技能，我們將在床旁提供實時反饋和指導(dǎo)，通過成功的靜脈插管來支持他們，以鼓勵學(xué)習(xí)者和指導(dǎo)者之間的公開對話。建立安全的學(xué)習(xí)和心理環(huán)境，這在許多教學(xué)場景中都被認(rèn)為是有利于學(xué)習(xí)的。具體來說，我們旨在建立心理安全，強調(diào)學(xué)員充分參與學(xué)習(xí)經(jīng)驗的能力，而不需要保持自己的形象或擔(dān)心別人的評價。因為這個過程風(fēng)險相對較低，而且學(xué)習(xí)是實時進行的，所以建立一個學(xué)習(xí)者可以公開提問、暴露缺點、認(rèn)真嘗試、犯錯的環(huán)境是至關(guān)重要的，并準(zhǔn)備從指導(dǎo)者那里得到如實的建設(shè)性反饋。這使他們能夠?qū)Ｗ⒂谏钊雽W(xué)習(xí)一項技能，而不是擔(dān)心滿足某些期望或被評判。
在簡介過程中，我們進行了一個微型模擬，使學(xué)員能夠練習(xí)血管解剖和熟悉IV裝置。我們使用心理意象，以技術(shù)描述為線索，并根據(jù)超聲波束的指向，由學(xué)習(xí)者應(yīng)該期望看到的內(nèi)容進行解釋和圖片支持；這在外科文獻中有所描述，并且在一些研究中與提高信心和技術(shù)技能有關(guān)。
在術(shù)中教學(xué)環(huán)節(jié)，我們支持學(xué)員進行模擬和想象。我們使用提示來突出關(guān)鍵步驟，方便學(xué)員實時加以練習(xí)。培訓(xùn)的這一部分是一種引導(dǎo)發(fā)現(xiàn)的形式，在學(xué)習(xí)過程中，專家提供口頭指導(dǎo)，甚至是動手指導(dǎo)。實際的程序演練是一種有意識的練習(xí)教育的現(xiàn)場形式，學(xué)習(xí)者被仔細(xì)地引導(dǎo)，專注于重復(fù)練習(xí)一項技能或程序的非常具體的方面;講授者在直接監(jiān)督下為學(xué)員提供嚴(yán)格的評估和實時反饋，告訴他們重復(fù)嘗試。也就是說，在USPIV過程中，動態(tài)針尖定位(DNTP)是關(guān)鍵技能，學(xué)習(xí)者需要在整個過程中專注、訓(xùn)練和重復(fù)，以成功放置靜脈導(dǎo)管，并根據(jù)監(jiān)督者的評估展示技術(shù)進展。
在匯報部分，我們專注于積極反饋，以加強正確的做法，并鼓勵自我反思，使學(xué)習(xí)者參與到改進的領(lǐng)域。有效的匯報應(yīng)引導(dǎo)學(xué)習(xí)者制定目標(biāo)，以指導(dǎo)未來的實踐，然后在他們下一次USPIV經(jīng)歷中進行評估。通過允許學(xué)習(xí)者重申他們從經(jīng)驗中得到的主要教訓(xùn)，我們利用了學(xué)習(xí)者的元認(rèn)知，并獲得了他們進一步練習(xí)的承諾。講授者還利用這個機會來強調(diào)最突出的學(xué)習(xí)目標(biāo)，并確保學(xué)習(xí)者理解如何糾正過程中所犯的錯誤。內(nèi)容是什么？
技術(shù)
床旁前準(zhǔn)備：備齊用品后(包括額外的靜脈導(dǎo)管;參見數(shù)據(jù)補充中的建議清單圖E1)，我們將受訓(xùn)者引導(dǎo)到超聲機旁。這需要觀察持有線陣探頭的受訓(xùn)者，確保他們固定手以幫助穩(wěn)定。對于經(jīng)驗不足的練習(xí)生，或那些握著超聲探頭時手沒有固定的練習(xí)生，我們發(fā)現(xiàn)“下午茶技巧”是一種有效的溝通方式，可以在用第五指固定患者時輕輕抓住探頭(圖1)。然后我們讓學(xué)員在指導(dǎo)者的上臂上綁上止血帶并檢查血管。掃描指導(dǎo)者手臂上的血管，可以重復(fù)超聲握持技術(shù)，確認(rèn)受訓(xùn)者可以識別相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)，幫助受訓(xùn)者練習(xí)在執(zhí)行連續(xù)施壓時將探頭始終保持垂直于血管的方向，并允許在機器上設(shè)置最佳增益和深度。
然后我們開始練習(xí)握住靜脈穿刺器。具體的技術(shù)需要根據(jù)可用的導(dǎo)管進行調(diào)整。我們醫(yī)院目前使用的是Introcan Safety 長64毫米的18和20號導(dǎo)管，它允許操作者用食指和中指夾住導(dǎo)管，用他們的拇指來幫助控制針頭的角度(圖2)。insyte BD IV導(dǎo)管(48毫米，18和20號導(dǎo)管)是另一種常見的類型，需要另一種手定位方法(圖2)。在備用品中有一根導(dǎo)管可以讓學(xué)員在去床旁前練習(xí)握持和操縱導(dǎo)管。
在這一點上，我們回顧了 DNTP 的概念并強調(diào)了如何在超聲顯示器上確認(rèn)正確的針位置 (11)。我們解釋說 DNTP 是一種短軸技術(shù)，在該技術(shù)中，探頭移動到剛好通過針尖，然后在插入針時固定到位，直到它進入超聲波束平面并在屏幕上顯示為 高回聲點。重復(fù)這些動作以將針尖向下“行走”到血管。參考圖3，顯示代表血管前壁被針伸入的新月形靜脈的外觀，并在近心端幾毫米處有一個\"空\"的無回聲血管，以確認(rèn)針尖的位置。
過渡到床旁前的最后一步是對放置的具體步驟進行廣泛的概述，并在床旁實時或手術(shù)后的匯報中提供更多的細(xì)節(jié)。
我們口頭回顧下面的劇本：
血管選擇后，將針頭刺入超聲探頭中央，近乎觸摸邊緣，在一個陡峭的角度，和DNTP用于引導(dǎo)針到血管。一旦針頭位于血管中心，以針尖為支點，減小針頭角度使其與靜脈走行平行，然后恢復(fù)DNTP，直至針頭完全刺入，或至少2 ~ 3 cm。
我們特別強調(diào)，操作者不應(yīng)該尋找發(fā)光的血液作為靜脈導(dǎo)管在血管內(nèi)的指征，我們將使用超聲技術(shù)來確保正確放置靜脈導(dǎo)管。此時，問題得到解答，我們走向床旁。
在床旁：
1 .血管探查及血管定位。
學(xué)習(xí)者使用止血帶并檢查血管和周圍結(jié)構(gòu)。我們提示操作者跟蹤建議的目標(biāo)血管，每厘米連續(xù)壓縮，以確認(rèn)沒有可能妨礙成功插管的靜脈血塊。理想的放置血管包括那些位于皮膚以下 1.6 厘米、位于周圍動脈和神經(jīng)內(nèi)側(cè)或外側(cè)、直徑為 0.3 毫米的血管。一旦選擇了目標(biāo)，我們就會讓操作者清潔皮膚和超聲波探頭。
2 . 采用陡峭方法和動態(tài)引導(dǎo)進行長 IV 插入
操作者首先將血管置于超聲屏幕上，并用近端和遠(yuǎn)端扇形顯示探頭垂直于血管的方向。然后我們提醒他們以60-80度的角刺入針頭;如果血管有5毫米深，我們告訴他們以30-45度的角刺入靜脈，以避免穿過皮膚時刺破血管或損傷周圍結(jié)構(gòu)。我們有意在整個步驟中提供有關(guān)注視方向的反饋：操作員的眼睛最初應(yīng)聚焦在屏幕上，直到血管居中且探頭穩(wěn)定，然后將眼睛轉(zhuǎn)移到超聲探頭以觀察針頭穿過 皮膚，然后眼睛轉(zhuǎn)移回超聲波屏幕以找到針尖。然后，操作人員使用DNTP跟蹤針尖到達(dá)目標(biāo)血管。作為監(jiān)督者，我們在整個過程中對操作人員的動作大小提供主動反饋，并確保他們在到達(dá)血管之前不會無意中減小針的角度。
3 . 在血管壁上隆起，降低針頭的角度，使其與血管平行。
一旦到達(dá)目標(biāo)血管，我們指示操作員插入針頭，直到它看起來位于血管中心，使用針尖作為樞軸點減小角度以平行于血管的路線，然后使用DNTP繼續(xù)插入（圖4）。為了確認(rèn)針頭在血管壁中隆起，我們讓操作員在針頭尖端附近扇動超聲波，然后再回到針頭尖端（圖3）。這使監(jiān)督人員確信操作員已將針頭插入預(yù)定深度。
4 .前壁穿刺。
對于操作者來說，在動態(tài)跟蹤以防止導(dǎo)管在刺穿血管前壁之前反彈，保持針的刺入壓力是至關(guān)重要的。監(jiān)督者應(yīng)注意靜脈導(dǎo)管已刺入皮膚的深度。如果持續(xù)觀察到相似長度的暴露導(dǎo)管，我們指導(dǎo)操作者在每次超聲推進前，將靜脈導(dǎo)管固定在皮膚上。當(dāng)靜脈導(dǎo)管刺入時，操作員可能會感覺到觸感“爆裂”，通常發(fā)生在初次接觸血管壁后1-2cm之間(圖4)。
5 . 繼續(xù)DNTP，直到靜脈大部分或全部刺入后再嘗試穿刺導(dǎo)管。
我們提倡通過血管腔跟蹤針尖，直到導(dǎo)管完全插入，或者操作者可以確保血管中至少有 2-3 厘米的導(dǎo)管。如果針尖插入時偏離中心，則操作員會在針尖上方進行超聲檢查并緩慢轉(zhuǎn)動針頭，直到高回聲點位于血管中心，然后再繼續(xù)動態(tài)跟蹤。在整個插入過程中重復(fù)這個過程可以讓操作員了解重新定位針頭所需的運動幅度。完全插入后，將超聲探頭放在一旁，使用超聲手將剩余的 IV 導(dǎo)管穿入血管并在針頭移除時穩(wěn)定導(dǎo)管。6 .使用沖洗試驗確認(rèn)放置。
為了確認(rèn)置管位置，除了對導(dǎo)管進行短軸和長軸成像外，我們附加生理鹽水沖洗，圖像靠近導(dǎo)管尖端，提供輕柔的壓迫以確保結(jié)構(gòu)為靜脈，然后以10ml生理鹽水快速沖洗。血管會隨著鹽水穿過超聲束擴張或變亮，以確認(rèn)靜脈放置。
后續(xù)程序匯報: 不管成功與否，我們相信匯報可以強化技術(shù)。程序后反饋一直被證明可以提高學(xué)習(xí)效果。我們會詢問操作者哪些方面做得不錯，下次還有哪些地方可以改進，或者需要改進的地方，這有助于衡量洞察力的程度，從而為后續(xù)的討論提供框架。
難點是什么？
這里有兩個共同經(jīng)歷的挑戰(zhàn)，以及我們?nèi)绾翁幚碚谶M行的技術(shù)發(fā)展：
1 .學(xué)習(xí)者在DNTP方面存在問題：
DNTP 導(dǎo)致針在平面內(nèi)和平面外交替。學(xué)習(xí)者傾向于不想“丟失”針尖，而是在整個插入過程中將超聲波束保持在他們認(rèn)為是針尖但實際上是針桿的地方。我們提醒操作員，如果他們看到針頭但在重新定位超聲探頭之前將其推進，針頭的真正尖端將超出超聲波束的路徑。在手術(shù)后的匯報中，通過舉起探頭并使用筆作為針頭，這一概念得到了加強，從而更清楚地表明尖端正在移動超過超聲波束的平面。
如果學(xué)習(xí)者在每次移動時將超聲波移動得太遠(yuǎn)，我們通常會握住超聲波探頭的頂部并故意扇動超聲波，同時口頭呼喚超聲波屏幕上看到的內(nèi)容。這使學(xué)習(xí)者能夠了解將針尖移入和移出平面所需的每個微動的幅度，而無需“接管”該過程。我們在術(shù)后匯報中回顧了圖 5，以強調(diào)針尖的尺寸是精確的，并且應(yīng)該使用微移動。
2 .學(xué)習(xí)者表示他們無法看到/找到他們的針。
當(dāng)針尖位于皮下組織內(nèi)時，由于針尖本身為高回聲，看起來可能與周圍組織相似，因此很難看到針尖本身。為了找到針頭，我們鼓勵受術(shù)者輕輕地彈跳針頭但要不向前推進，并慢慢地將超聲探頭從針頭進入皮膚的點向針頭的尖端滑動，直到組織不再移動，而這通常是剛剛超過針頭的尖端( Video E1 )。根據(jù)我們的經(jīng)驗中，除非針穿過肌肉，否則這種操作很少會產(chǎn)生疼痛。在此操作過程中，監(jiān)督者應(yīng)指出他們看到的運動在超聲屏幕上的特定位置，讓學(xué)員開始欣賞與針頭運動相關(guān)的微妙變化。
在刺入過程中，經(jīng)驗不足的學(xué)員往往會把把探頭完全從皮膚上拿下來。我們不鼓勵這樣做有兩個原因：1)當(dāng)他們拿起探針時，組織會移動，這會改變針相對于目標(biāo)血管的位置；2 )探針的緩慢、有意滑動和扇形探針對于掌握DNTP是必要的。因此，讓探頭與皮膚接觸可以使操作者在一次嘗試過程中獲得更多的經(jīng)驗。
以下是學(xué)習(xí)者經(jīng)常會問的一系列問題，并附有建議答案和解釋。
1.患者在我嘗試穿刺皮膚時動，怎樣才能使這種情況（發(fā)生）最小化?
我們通常在無菌準(zhǔn)備前1-2分鐘在目標(biāo)血管上放置冰塊，或在靜脈穿刺前立即使用無菌氯乙酯噴霧以使淺層皮膚脫敏。雖然與通常應(yīng)用于淺靜脈以誘導(dǎo)血管舒張的熱量相違背，但我們發(fā)現(xiàn)大多數(shù)深層血管不會明顯收縮，即使在那些減少疼痛的血管中，也會導(dǎo)致刺入時運動減少，盡管這尚未得到研究證實。
2.為什么不直接用勾股定理來決定進針的位置呢?
雖然已經(jīng)描述了勾股定理方法，但我們經(jīng)常觀察到針刺入位置的錯誤(通常離探針中心太遠(yuǎn))，導(dǎo)致針在穿過超聲束之前到達(dá)血管。此外，畢達(dá)哥拉斯定理依賴于45度的方法;我們建議采用更陡的方法來最小化皮下組織中的導(dǎo)管長度。
3.為什么我不應(yīng)該使用發(fā)光的血液( IVA內(nèi)的血液可視化)作為我可以穿刺導(dǎo)管的指示?
IV 內(nèi)的血液通常表明針尖在血管內(nèi)而不是導(dǎo)管本身，并且試圖在此時將導(dǎo)管擰下通常會導(dǎo)致針頭被推出靜脈，導(dǎo)管插入周圍的皮下組織而不是靜脈腔（圖 4）。我們發(fā)現(xiàn)，當(dāng)不觀察閃光時，學(xué)習(xí)者會取得更大的成功。
4.我為什么要在穿刺前壁后繼續(xù)推進靜脈導(dǎo)管?
一旦針頭刺穿血管前壁，繼續(xù)將針頭刺入靜脈有兩方面的好處:1)當(dāng)你從皮膚上取出超聲探頭時，皮下組織不再受壓，并可能導(dǎo)致針頭從血管中移回靜止位置。2)針頭刺入靜脈越遠(yuǎn)，即使在靜脈導(dǎo)管完全刺入之前，針頭不經(jīng)意地(即使是最小限度地)縮回，針頭滑出血管的可能性就越小。針尖在血管腔內(nèi)被跟蹤，因此患者在進一步推進時通常不會感到不適。除了上述好處之外，它還允許在單個過程嘗試中更仔細(xì)地練習(xí)DNTP。
5.在我能夠勝任之前，我需要安置多少USPIV?
現(xiàn)有的文獻主要集中在護士和急診醫(yī)療服務(wù)人員，建議4次嘗試成功率為70 %，15 - 26次嘗試成功率為88 %。
為什么是這種做法?
我們介紹了我們在床旁使用短軸動態(tài)超聲技術(shù)進行USPIV置入教學(xué)的方法，特別關(guān)注一個陡峭的初始入路，將針頭和導(dǎo)管裝置幾乎完全推進到血管內(nèi)，然后再嘗試穿刺導(dǎo)管。該變式將JITT教學(xué)法的原則與程序技能教學(xué)的三步簡報、程序內(nèi)教學(xué)、匯報模式相結(jié)合。在進入床旁之前，簡單地練習(xí)組件，特別是超聲和導(dǎo)管保持技術(shù)，為在床旁進行技術(shù)強化創(chuàng)造了機會，同時使學(xué)習(xí)者能夠?qū)Ｗ⒂讵毩⒎胖肬SPIVs所需的技能集的更先進的組件。
穿刺技術(shù)本身創(chuàng)造了一個可以刻意練習(xí)圍繞針頭定位和推進的微技能類似的機會，最大限度地發(fā)揮每種經(jīng)驗的學(xué)習(xí)潛力。程序后匯報允許回顧即時培訓(xùn)的教學(xué)要點，并能夠演示在未來USPIV放置期間可能使用的替代方法或技術(shù)。
放置點
這種穿刺方法的成功已在多個機構(gòu)的ICU人群和醫(yī)院病房患者中證明，在這些機構(gòu)中，利用體表標(biāo)志外周靜脈置管常常是不成功的。這種教學(xué)方法促進了對針頭位置的仔細(xì)關(guān)注和精細(xì)運動超聲技能，并且可以在床旁實時完成。
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責(zé)任編輯：Rex_30
