近日,貴州省醫(yī)療保障局發(fā)布《關(guān)于調(diào)整城鄉(xiāng)居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌待遇政策的通知》,全文如下:
【資料圖】
貴州省醫(yī)保局
關(guān)于調(diào)整城鄉(xiāng)居民醫(yī)保
普通門診統(tǒng)籌待遇政策的通知
各市(自治州)醫(yī)療保障局,省局所屬單位:
為進一步完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保普通門診保障政策,促進全省城鄉(xiāng)居民普通門診待遇水平更加均衡,現(xiàn)將有關(guān)事項通知如下。
一、普通門診統(tǒng)籌待遇標(biāo)準(zhǔn)
(一)起付標(biāo)準(zhǔn)。參保人員在定點村衛(wèi)生室(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)、一級及未定級醫(yī)療機構(gòu)、二級醫(yī)療機構(gòu)普通門診就診的,不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。
(二)支付比例。參保人員在定點村衛(wèi)生室(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站)門診發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用支付比例為90%;鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)、一級及未定級醫(yī)療機構(gòu)支付比例為85%;二級醫(yī)療機構(gòu)支付比例為60%。
(三)基金支付限額。年度基金支付限額為500元。統(tǒng)籌區(qū)現(xiàn)行政策規(guī)定高于500元的,基金支付限額為600元。參保人員在全省范圍內(nèi)普通門診就醫(yī),包括省內(nèi)跨統(tǒng)籌區(qū)以及統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)跨縣(市、區(qū)、特區(qū))普通門診就醫(yī)均執(zhí)行以上標(biāo)準(zhǔn)。
二、就醫(yī)結(jié)算服務(wù)參保人員在省內(nèi)普通門診就醫(yī)的,無需辦理備案手續(xù),原則上優(yōu)先實行直接結(jié)算。取消城鄉(xiāng)居民醫(yī)保各級醫(yī)療機構(gòu)門診次均(日均、月均)統(tǒng)籌基金報銷金額限制。
三、政策前后銜接本通知規(guī)定的起付標(biāo)準(zhǔn)及支付比例自2023年10月1日起實施,統(tǒng)籌基金支付限額自2024年1月1日起實施。2023年10月1日—12月31日期間,統(tǒng)籌區(qū)門診支付比例高于本通知規(guī)定的,按就高待遇執(zhí)行。各統(tǒng)籌區(qū)已將門診統(tǒng)籌待遇延伸至三級醫(yī)療機構(gòu)的,可延續(xù)執(zhí)行現(xiàn)行政策。
貴州省醫(yī)療保障局
2023年8月30日
政策解讀
一、為什么要調(diào)整居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌政策?
居民醫(yī)保參保人員基本醫(yī)療保險待遇均由統(tǒng)籌基金支付,包括普通門診待遇、慢性病及特殊門診待遇、住院待遇等,其中,普通門診待遇主要支付參保居民的門診小病。2019年,我省統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度時規(guī)定,城鄉(xiāng)居民普通門診年度起付標(biāo)準(zhǔn)不高于50元,報銷比例60%左右。近年來,通過對全省各地門診統(tǒng)籌政策梳理發(fā)現(xiàn),各統(tǒng)籌地區(qū)之間政策不均衡,待遇有一定差異,參保群眾普遍期望能適度提高普通門診待遇。
二、主要調(diào)整的政策有哪些?
本次居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌政策調(diào)整主要包括三個方面:
1.是取消起付標(biāo)準(zhǔn)(起付線)。明確參保居民在二級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)普通門診就診不設(shè)置起付線,已設(shè)置的地區(qū)按照規(guī)定取消。
2.是統(tǒng)一支付比例(報銷比例)。統(tǒng)一參保居民在二級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)普通門診就診的報銷比例,并且向基層醫(yī)療機構(gòu)傾斜,鼓勵參保群眾門診小病更多到基層醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。政策調(diào)整后,大多數(shù)地區(qū)參保居民在二級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)普通門診報銷比例提高5—20個百分點。(具體政策標(biāo)準(zhǔn)為:參保人員在定點村衛(wèi)生室門診發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用支付比例為90%;鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、一級及未定級醫(yī)療機構(gòu)支付比例為85%;二級醫(yī)療機構(gòu)支付比例為60%。)三是提高基金支付限額(封頂線)。根據(jù)我省居民醫(yī)保基金承受能力適度提高門診統(tǒng)籌年度封頂線,將居民醫(yī)保普通門診年度封頂線統(tǒng)一為500元,政策調(diào)整后,大多數(shù)地區(qū)提高了100元/人/年?,F(xiàn)行政策規(guī)定的封頂線已高于500元的地區(qū),年度封頂線明確為600元。
3.在普通門診就醫(yī)結(jié)算上有什么便利措施?本次政策調(diào)整開通了居民省內(nèi)跨統(tǒng)籌地區(qū)門診就醫(yī)的報銷待遇,即我省居民醫(yī)保參保人員,在省內(nèi)二級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)普通門診就醫(yī)的,均可以在定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算(因特殊情況未能實現(xiàn)直接結(jié)算的,可持有關(guān)票據(jù)到參保地經(jīng)辦機構(gòu)辦理零星報銷),省內(nèi)跨統(tǒng)籌地區(qū)普通門診就醫(yī)不需要辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)。
四、新政策從什么時候開始執(zhí)行?
通知規(guī)定的起付標(biāo)準(zhǔn)及支付比例自2023年10月1日起實施,統(tǒng)籌基金支付限額自2024年1月1日起實施。
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